Le cris des agneaux
Le processus est le même pour toutes les crises qui se terminent par la déception et la détresse. Mais ce qui est effectivement plus douloureux, c'est d’oublier ce qui a été expérimenté et de laisser la même chose se reproduire encore et encore.
Nous sommes le 2 Octobre 1998. On célèbre Halloween dans une boîte de nuit de la ville suédoise de Göteborg. Des groupes de jeunes des lycées du coin sont en tenues gaies et colorées et commencent à arriver pour fêter l’occasion. C’est une discothèque de deux étages, pas assez grande pour le nombre d'invités. Selon les règles, dans de telles organisations, les pompiers doivent être notifiés à l'avance et le nombre maximum d'invités admis doit être déterminé en fonction de la taille de l’endroit. Vers minuit, une odeur de fumée commence à venir du côté ouest du bâtiment, elle commence à se répandre. Quelques élèves sentent l’odeur, mais pensant qu’il s’agit de fumée de cigarettes, ils l’ignorent et continuent à faire la fête. Bien que la partie continue, la fumée commencé à augmenter sensiblement, mais personne n’y prête attention, ou peut être certains y pensent mais se disent que le problème va être résolu facilement. Ainsi, afin de ne pas provoquer une panique, aucune alarme n’est déclenchée. Toutefois, le feu était grave et a commencé à se propager rapidement. Ceux qui ont pris conscience de la situation ont commencé à se bousculer, mais le club était bondé et ils ne pouvaient pas s'échapper. Il y avait une porte de sortie marquée avec des feux à chaque extrémité de la salle de l'ouverture de la piste de danse. Mais il n'y avait pas d'alarme d’incendie automatique ou un système de gicleurs dans le hall. L'une des sorties était large de 90 cm et donnait sur l'escalier. Une autre s’ouvrait sur un étroit couloir à l'extérieur du bâtiment, mais elle était bloquée par des chaises et des tables qu’on avait placées là pour augmenter la capacité de la salle. Lorsque les pompiers ont été appelés, l'adresse ne pouvait pas être bien comprise à cause du bruit dans le club, donc ils eurent de la difficulté à le trouver. Dans un premier temps une équipe de huit a été envoyée sur les lieux. Toutefois, ils ont réalisé que le feu était beaucoup plus grand que prévu, une équipe supplémentaire fut appelée. Mais des jeunes, inconscients ou blessés en face de la sortie obstruaient l’entrée des pompiers. Aussi, ceux qui s’étaient déjà échappés tentaient de ré-entrer pour aider ceux qui étaient encore coincés à l'intérieur, entravant le travail des pompiers qui se débattaient déjà avec la situation. Un client est même allé jusqu'à frapper un pompier sur la tête avec une bouteille de bière pour passer, le rendant inconscient. A l’intérieur du club, c’était le chaos. Certains jeunes, piégés tentèrent de voler les masques des pompiers, certains poussèrent d’autres hors du chemin pour être sauvés, et d'autres encore sautèrent d'une hauteur de sept mètres pour s’échapper. Des camions supplémentaires furent demandés. Les blessés furent emmenés à l’hôpital dans une variété de véhicules. Malgré tous ces efforts, le chaos s’est terminé avec 63 morts, tous des jeunes âgés entre 14 et 20 ans. Lorsque vous lisez cette histoire, quelle est la première chose qui vient à l’esprit ? Quand j'ai lu cette histoire et après avoir ressenti un sentiment de chagrin pour cette terrible perte, je me suis posé la question: «Qu'aurait-on pu faire pour éviter ces décès ? Bien que des centaines, voire des dizaines d'incidents similaires arrivent, pourquoi continuent-ils à arriver ? » Je suppose que nous n’arrivons pas facilement à tirer des leçons de nos erreurs. Comme notre mémoire a tendance à oublier les mauvaises choses qui arrivent, les leçons que nous pourrions apprendre sont facilement oubliées dans le temps. Nous avons besoin de développer l’habitude d’écrire les choses que nous ne voulons pas oublier, que nous ne devons pas oublier. Nous avons besoin de les lire à l'occasion pour nous souvenir. En ce sens, les sociétés sont comme les gens, avec beaucoup des mêmes caractéristiques d'un organisme vivant. Elles ne se lassent pas de répéter les mêmes erreurs. Pourtant, les entreprises ont des avantages significatifs par rapport aux autres êtres vivants: leur capacité à vivre beaucoup plus longtemps et être capable de prévenir la récurrence chronique des résultats négatifs ... Les aéroports TAV souhaitent également profiter d'une longue vie, et ils font beaucoup d'efforts à cette fin. Ils forment des règlements et des procédures afin de ne pas oublier les informations et les expériences (positives ou négatives) acquises, et de transférer ces informations et expériences aux générations futures qui continueront à faire fonctionner l’entreprise. En utilisant tous les moyens de communication, y compris l'intranet, pour diffuser les règlements et les procédures à ses employés, TAV les aide à plus confortablement et facilement s'acquitter de leurs tâches, assurant la culture de l’entreprise dans l’avenir. BON À SAVOIR ! Que sont les règlements ? Il s’agit de plans d'action mis en place pour aider le processus de décision afin d’atteindre des résultats rationnels. Ces règlements précisent ce que la direction de l'entreprise désire et pourquoi, et ils sont complets. Que sont les procédures ? Ce sont les instructions écrites qui expliquent comment les politiques devraient être mises en œuvre. Elles comprennent tous les éléments nécessaires pour mener à bien une tâche, les responsabilités des points de contrôle, et les processus, et elles sont spécifiques. |
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